L'instabilità di spalla, o più propriamente instabilità gleno-omerale, è una condizione patologica caratterizzata dall'incapacità di mantenere la testa dell'omero costantemente centrata all'interno della cavità glenoidea della scapola durante l'arco di movimento dell'arto superiore.
Dal punto di vista biomeccanico e fisiopatologico, questa condizione scaturisce da un'alterazione, un deficit o un cedimento dei complessi sistemi di contenzione dell'articolazione, che si suddividono in due categorie principali:
- stabilizzatori statici: comprendono la capsula articolare, i legamenti gleno-omerali, il cercine glenoideo e la naturale pressione intra-articolare negativa;
- stabilizzatori dinamici: includono il complesso muscolo-tendineo della cuffia dei rotatori, i muscoli periscapolari e il tendine del capo lungo del bicipite brachiale.
Per la sua conformazione anatomica l’articolazione gleno-omerale può andare incontro, più facilmente rispetto ad altre, a lussazioni. Queste sono nell’84% dei casi delle lussazioni anteriori.
Le lussazioni di spalla, come anche quelle di altre articolazioni, sono più frequenti in pazienti che presentano un quadro costituzionale di lassità o iperlassità.
La classificazione più frequentemente impiegata è quella di Matsen che distingue le instabilità di origine traumatica e quelle di origine atraumatica.
Le instabilità traumatiche vengono chiamate con l’acronico di TUBS, quelle atraumatiche con l’acronimo AMBRI
Di recente introduzione è l’acronimo AIOS, che definisce quei quadri di instabilità di spalla associati a microinstabilità che possono ritrovarsi in atleti che praticano sport over-head.
Le lesioni anatomopatologiche che si ritrovano in una spalla instabile sono diverse. Sull’omero si potrà trovare la lesione di Hill-Sachs, ovvero una frattura più o meno profonda che riguarda la cartilagine e l’osso subcondrale della faccia postero-laterale della testa omerale e che si forma a seguito della lussazione di spalla, per l’urto della testa sul margine anteriore della glena. La lesione di Hill-Sachs può essere molto profonda e portare ad un vero e proprio incastro della testa omerale sul bordo anteriore della glena. Questa eventualità viene definita “engaging” e porta a difficoltà nella riduzione incruenta della lussazione.
Un altro tipo di lesione che caratterizza le lussazioni anteriori di spalla è la lesione di Bankart causata dell’urto della testa omerale con il cercine glenoideo e da distacco di quest’ultimo nella sua porzione antero-interiore.
L’età del paziente al momento del primo episodio di lussazione esercita una grande influenza sul rischio di nuovi episodi di lussazione. Più è giovane il paziente all’insorgenza del primo episodio maggiore sarà il rischio di nuove lussazioni. I pazienti con età inferiore ai 20 anni al primo episodio presentano un rischio fino al 90% di sviluppare delle recidive di lussazione. Nei pazienti di età superiore ai 40 anni l’incidenza di lussazione recidivante scende bruscamente al di sotto del 10-15%.
Sintomi
I pazienti che soffrono di instabilità anteriore descrivono spesso una sensazione di "spalla che fuoriesce dalla sua normale sede", specialmente in determinati movimenti.
Tra i sintomi più frequenti troviamo:
- apprensione e paura: sensazione imminente di lussazione quando il braccio viene portato in alto, all'indietro e ruotato verso l'esterno (come per lanciare una palla);
- episodi di sublussazione o lussazione: la spalla esce parzialmente o completamente dalla sua sede, richiedendo a volte una manovra specifica per essere ridotta;
- dolore e debolezza: dolore persistente intorno all'articolazione e sensazione di "braccio morto", specialmente dopo uno sforzo o un episodio di sublussazione;
- rumori articolari: scrosci o "clic" udibili durante il movimento.
Diagnosi
La diagnosi si basa sulla storia clinica del paziente (è essenziale una precisa raccolta anamnestica) e su indagini specifiche:
- radiografia: metodica di base, in gran parte soppiantata da esami più specifici, ma che può ancora ricoprire un ruolo soprattutto per la valutazione dei difetti ossei associati;
- risonanza magnetica (RM) o arthro-RM: rappresenta l'esame d'elezione per valutare i danni ai tessuti molli, in particolare le lesioni del cercine glenoideo, dei legamenti e lo stato dei tendini della cuffia. Metodiche più recenti e innovative come la risonanza magnetica dinamica possono dare un grosso aiuto al chirurgo per la diagnosi della malattia.
Terapia
L'approccio terapeutico dipende dall'età del paziente, dal livello di attività sportiva e dal numero di episodi di lussazione.
Trattamento Conservativo: indicato solitamente per pazienti meno attivi, anziani o per pazienti anche giovani al primo episodio e in assenza di danni strutturali gravi;
Trattamento Chirurgico: rappresenta il gold standard per i pazienti giovani, per gli sportivi e per quei pazienti con lussazioni recidivanti. Il trattamento chirurgico può essere eseguito con diverse tecniche sia artroscopiche che di chirurgia open, come la capsuloplastica anteriore, interventi di bone block, intervento di Latarjet etc., da valutare accuratamente sul singolo paziente.
In entrambi i casi è necessario un adeguato protocollo riabilitativo per il recupero dei movimenti e della forza muscolare della spalla.
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